تشخيص الألم الصدري الجهدي وأسبابه

محمد صالح حسين –

الألم الصدري أثناء الجهد عرض شائع المصادفة، وفي أغلب الحالات يكفي تتبع صفات الألم بدقة حتى نستطيع ترجيح تشخيص خناق الصدر. وهنا نحتاج لتحريات إضافية لتأكيد هذا التشخيص وتقييم درجة الإنذار واختيار المعالجة المناسبة .

وللوصول إلى هذه الأهداف يجب أن تتوفر لدينا مجموعة اختبارات تمكننا من إنجاز المهمة، ولكن لكل من هذه الاختبارات عوامل قوة وعوامل ضعف.

ـ الدراسة السريرية:

يجب أن تؤخذ القصة المريضية بمحمل الجد مع الحرص على معرفة كل التفاصيل عندما نكون بمواجهة مريض يشكو من ألم صدري أثناء الجهد ،إذ أن ارتباط الألم بالجهد يؤلف أحد العلامات الأساسية المميزة لألم الصدر الخنافي المنشأ (احتشاء عضلة قلبية) ويعكس زيادة استهلاك العضلة القلبية للأكسجين مما يؤدي لحدوث اضطراب في التوازن ما بين المتوفر والمطلوب تأمينه من الأكسجين. غير أن الألم الصدري المثار بالجهد يمكن أن تصادفه في حالات أخرى مثل تشنج المري والاضطرابات العضلية العظمية والألم غير النوعي التالي للانفعال وفرط التهوية. إن موضع الألم وصفاته ومدته خصائص هامة تمكننا من التمييز بين خناق الصدر والأسلال الأخرى ﻻ الضيق الصدري ، إذ أن عودة حدوث الألم الصدري ،أو توقع حدوثه ،عند عتبة محددة من الجهد ذات قيمة من الإيحاء بالتشخيص .

يحدث الألم الخناقي عادة بعد مسافة محددة من السير وأثناء النشاطات الجسدية التي تتضمن رفع الذراعين وبشكل خاص عند وجود المريض في جو بارد أو معرض للرياح، وكذلك بعد وجبات الطعام. إن ظهور أعراض أخرى مصاحبة مثل عسر الهضم أو ألم حارق خلف القص أو مضض في الشرسوف أو جدار الصدر كل هذا يرجح احتمال وجود إصابة أخرى .

الفحص السريري:

لا يمكن الاستغناء عنه كل المرضى لأن القصة الفرضية لا يمكنها أن تفرق بين الألم الخناقي التالي للمرض الإكليلي المزمن وبين الألم الخناقي عند المصابين بتضيق الدسام الابهري الناجم عن اعتلال العضلة القلبية الضخامي .

ـ  تخطيط قلب كهربائي: هو أول اختبار يجري في هذا السياق ودقته التشخيصية ليست كبيرة إذ في غياب وجود ألم يكون التخطيط طبيعياً عند حوالي ثلث الى نصف المرضى وذلك بغض النظر عن شدة الأعراض المثارة بالجهد .وعلى كل قد نلاحظ تبدلات تخطيطية عديدة مثل علامات احتشاء قديم أو تبدلات في العودة للاستقلاب غير نوعية تشمل القطعة ST أو موجةT .

 ـ اختبار الجهد القلبي: يجري هذا الاختبار مع المراقبة المستمرة لمخطط القلب ولضغط الدم أثناء التنفيذ الذي يتم إما على بساط متحرك أو على دراجة ذات مقاومة معلومة ويمكن زيادتها بالتدريج. ومن المهم اتباع البرامج المعروفة والمحددة لتنفيذ هذا الاختبار مثل منهج (بروس) وذلك كي يمكن دراسة درجة الجهد المبذول موضوعياً عند المريض الواحد في أوقات مختلفة ومقدار الجهد الذي بدأت الأعراض عنده بالظهور وكذلك دراسة تبدلات تخطيط كهربائية القلب ودلالاتها. إن مخطط القلب الجهدي يمكن أن يستخدم لوضع تشخيص نقص التروية القلبية وتقدير مدى شدة الإصابة وبالتالي درجة الإنذار وخطة المعالجة.